דירופילריה רפנס (Dirofilaria repens) בכלב – תאור מקרה
פורסם ב"קליניקה" – דו ירחון לרפואת חיות מחמד גליון 4 2008
סיגנלמנט
ריץ' כלב זכר מגזע אמריקן סטפורדשייר בול טרייר, בן 6 שנים, מסורס, משקל – 30 ק"ג, מתגורר בקרית מוצקין ומטופל מצויין על ידי משפחתו.
תלונה עיקרית
הכלב מאבד משקל, ושמחת החיים שלו פחתה.
הסטוריה
לפני כחצי שנה נולד במשפחה תינוק ומאז הכלב מוחזק מחוץ לבית. לפני 8 חודשים שינו את המזון המסחרי שמקבל הכלב. ניסיונות לחזור למזון הקודם לא נתנו תוצאה. הכלב מחוסן באופן קבוע, יוצא לטיולים עם הבעלים ברצועה, צואה ושתן נראים תקינים ובמרווחים תקינים.
בדיקה גופנית
ערני וחיוני, מצב גופני ירוד במידה קלה עד בינונית ,ריריות ורודות, CRT תקין, בלוטות לימפה תקינות, ללא נגעים על העור, במישוש בטן – תקין, טמפ' רקטאלית – 38.50, דופק – 100 פעימות לדקה, קולות לב ונשימה – תקינים.
בדיקות
נשלחה דגימת דם למעבדת פתו – וט לצורך פאנל המטולוגי וכימי מלא.
הבעלים נתבקשו לאסוף צואה 3 ימים רצופים – הדגימה נשלחה למכון הוטרינרי בבית דגן לבדיקת טפילים.
תוצאות
לאוקופניה קלה, אזוטמיה פרה רנאלית קלה, עלייה באנזימי שריר.
במשטח נמצאו מיקרופילריות. בדיקת הצואה נמצאה שלילית לביצי תולעים.
בדיקות נוספות
לצורך ההבחנה בין דירופילריה אימיטיס – היא "תולעת הלב" לבין דירופילריה רפנס, אשר ניתן לכנותה גם "תולעת העור", נשלחה דוגמת דם למעבדת קרניאלי בטבעון לבדיקות PCR. בבדיקה התקבל תוצר בגודל 246 bp האופייני לדירופילריה רפנס. (6)
בדיקה מורפולוגית של מיקרופילריות, שנעשתה ע"י פרופ' גד בנעט אישרה גם היא כי מדובר בדירופילריה רפנס.
צילומי חזה שבוצעו במרכז "חוות דעת", הראו כי אין כל שינוי רנטגני בריאות, בלב או בכלי הדם הגדולים היוצאים מהלב.
במשטח דם עבה, ללא צביעה, ניתן לראות את המיקרופילריות הרבות שבדם (אורכן כ – 150 מיקרון ורוחבן 5 מיקרון) היוצרות מערבולות רבות עד כי נראה שהדם כולו גועש.
דירופילריה רפנס (תולעת העור)
Dirofilaria repens היא טפיל של כלביים המועבר על ידי יתושים.
התולעת הבוגרת נמצאת בעיקר ברקמה התת עורית של הכלב ומייצרת מיקרופילריות אשר נמצאות בזרם הדם. נקבת היתוש מוצצת את הדם הנגוע, ביתושה מתפתח הזחל לדרגות 2 ו 3, ומוזרק אל הכלב הבא בעקיצה נוספת. בגוף הכלב מתפתח הזחל לתולעת הבוגרת החיה ברקמה התת עורית 5-7 שנים.
לעיתים מלווה ההדבקה בסימנים עוריים כגון נפיחויות בעור, היפרפיגמנטציה, גרנולומות תת עוריות וגרד מקומי ולעיתים מאובחנת המחלה רק באופן מקרי ללא סימנים עוריים. (1)
למרות שהמאכסן הסופי של הדירופילריה הוא הכלב, תיתכן הדבקה גם בבני אדם, ונדידת התולעת עלולה לגרום לנזק ברקמה התת עורית, בקונג'ונקטיבה ובריאות, ולעיתים מאובחנות לקויות אלה בטעות כגידולים. (5).
הטפיל נפוץ באפריקה, אירופה הדרומית ואסיה.
בארץ אובחן הטפיל לראשונה בכלב בשנת 1934 ושוב רק לאחר 65 שנה בשנת 1999. במרווח הזמן הגדול הזה, אובחנו כ – 7 מקרים בבני אדם, כולם מאזור הצפון (5). מאז ועד היום אובחנו כמה עשרות מקרים. על פי הנתונים שנאספו אצל פרופ' גד בנעט, הרוב המכריע של המקרים הם מאזור קרית מוצקין, קרית ביאליק ונהריה.
טיפול
הטיפול כולל שני חלקים:
1. Immiticide® (melarsomine dihydrochloride) . זו היא נגזרת של ארסן הפוגע בתולעים הבוגרות במנגנון שאינו ברור. החומר ניתן בהזרקה תוך שרירית עמוקה בשרירי הגב באזור חוליות L3-L5. במינון של 2.5 מג' לקג'. יש לתת שתי זריקות בהפרש של 24 שעות, רצוי לא באותו צד. מומלץ להפעיל לחץ מתון עם כף יד פתוחה על מקום ההזרקה למשך 5 דק' , על מנת למנוע דליפה של החומר אל מתחת לעור. בכל מקרה, יש לצפות לאחוז ניכר (30%) של תופעות לוואי שהעיקרית שבהן היא תגובה במקום ההזרקה, היכולה להתבטא בכאב מקומי , נפיחות, אבצס ומסות נוקשות שעלולות להישאר לזמן ארוך ואף לתמיד. (3)
הבעיה המרכזית בטיפול זה היא שהחומר אינו נמצא בארץ, ויש להפעיל קשרים בארצות הברית על מנת להביא אותו ארצה.
2. דקטומאקס®(doramectin) הפוגע במיקרופילריות בדם, בהזרקה תת עורית במינון 0.4 מג' לקג'. בזריקה חד פעמית 5 ימים מתחילת הטיפול.
הטיפול בריצ'י
למרבה הצער, לא הצלחנו להשיג Immiticide®, ולכן התחלנו בטיפול בדקטומאקס®. הבעלים דיווחו כי "הכלב היה מעט חלש" למשך יום או ימיים לאחר ההזרקה ואז חל שיפור ניכר במצבו.
במקביל חיפשנו פתרון לבעיית התולעים הבוגרות, וכאן נכנסת לתמונה ה wolbachia.
wolbachia
זה הוא חיידק אנדוסימביוטי שחי בתוך חרקים ותולעים שונים ודרוש להם לצורך אמבריוגנזיס, התפתחות והישרדות הבוגרים (2). מהרצאה שנשא החוקר Achim Hoerauf בכינוס בנושא ה- wolbachia שהתקיים בכרתים לפני חודשים אחדים, עולה כי מחקרים המתבצעים בשנים האחרונות בנוגע לבני אדם, הראו כי טיפול בדוקסילין למשך 6-4 שב' הביא לירידה של עד 80% בכמות המיקרופילריות בדם (4). כפי הנראה האנטיביוטיקה פוגעת בחיידק הנמצא בתוך הטפיל הבוגר, ומכיוון שהטפיל לא מסוגל להתרבות בלעדי החיידק, נפסק ייצור הזחלים ובהדרגה גם התולעים הבוגרות מתות. ולכן התחלנו בטיפול בדוקסילין, 10 מג' לקג', כל 24 שע'.
סיכום
לשמחתנו, לאחר 4 ימים מתחילת הטיפול הצליחו הבעלים להביא מחו"ל Immiticide®והכלב קיבל את שתי הזריקות הדרושות לו. בביקורת שנערכה כחודש לאחר הטיפול נמצא הכלב בריא וללא כל תופעות לוואי, מצבו הגופני ושמחת החיים שלו השתפרו לאין ערוך.
מסקנות
1. נראה כי עלינו (בעיקר רופאי הצפון) להיות ערים גם להימצאותו של טפיל זה במגרש. למזלנו קל לאבחנו במשטח דם עבה תחת המיקרוסקופ וכיום ניתן לקבל תשובה ברורה גם בבדיקת pcr.
נראה כי גורם כל שהוא צריך להרים את הכפפה ולאפשר מלאי קטן וקבוע של Immiticide® שיהיה זמין לוטרינרים בכל עת.
נראה כי הטיפול בדוקסילין כנגד דירופילריה רפנס בכלבים הנו כר נרחב למחקר עתידי ופיתרון טיפולי אפשרי במידה ולא משיגים את החומר המתאים.
תודות
תודה לדר' מרינה וידזון במעבדת פתו – וט על מציאת הטפיל והפניית תשומת ליבי לכך.
תודה לפרופ' גד בנעט על הידע והסיוע שנתן בשמחה.
תודה לדר' אדוה קרניאלי במעבדת קרניאלי על המהירות בהעמדת הבדיקה, שעכשיו זמינה לכל ציבור הוטרינרים.
תודה לדר' עינת צחורי פיין ממרכז המחקר בנווה יער על המידע בעניין חיידק ה- wolbachia.
ותודה לדר' אבישי לובלין מהחטיבה למחלות עופות ודגים במכון הווטרינרי ע"ש קמרון על הצילום המרהיב של המיקרופילריה במשטח.
מקורות
1. Baneth, G., Volansky, Z., Anug, Y., Favia, G., Bain, O., Goldstein, R.E., Harrus, S., 2002. Dirofilaria repens infection in dog: diagnosis and treatment withmelarsomine and doramectin. Vet. parasitol. 105, 173-178.
2. Achim Hoerauf. wolbachia as targets for antifilarial chemotherapy – recent advances and future directions. 5th International wolbachia conference. Kolymbary, Crete, Greece. June 9-14, 2008.
3. Immiticide Vetrinary product information. Merial Limited.
4. Hoerauf at al., 2008. Wolbachia endobacteria depletion by doxycyclin as antifilarial therapy has macrofilaricidal activity in onchocercosis: a randomized placebo-controled study. Med. Microbial. Immunol. Sep. 197(3), 295-311. Epub 2007 nov. 13.
5. Harrus, S., Harmelin, A., Rodrig, S., Favia, G., 1999. Dirofilaria repens infection in a dog in Israel. Am. J. Trop. Med. 61 (4), 639-641.
6. Lee, S. E., Kim, H.C., Chong, S. T., Klein, T. A., Lee, W. J., 2007. Molecular survey of Dirofilaria immitis and Dirofilaria repens by direct PCR for wild caught mosquitoes in the Republic of Korea. Vet. Parasitol. 148, 149-155.
